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ダイビング経験についてご入力ください

最後にダイビングをした年月	年（入力例：2004）　 月（入力例：12）
経験本数	本
指導団体	（入力例：NAUI）
ランク	（入力例：SD）

器材レンタルについて

器材レンタル	する（有料）　 しない

※当店では安全管理のため、全てのお客様に「ダイブコンピューター」の装備をお願いしております。お持ちでない方はレンタルして頂きますので、ご理解とご協力をお願い致します。

ダイブコンピューター	持っている　 持っていない
レンタル器材	フルセット（重器材、軽器材、ウェットスーツ）　3,780円／1日 重器材セット（BC、レギュレーター・ゲージ）　2,100円／1日 軽器材セット（マスク、スノーケル、フィン、ブーツ）　1,050円／1日 BC　1,050円／1日 レギュレーター・ゲージ　1,050円／1日 マスク　525円／1日 スノーケル　525円／1日 ブーツ　525円／1日 フィン　525円／1日 ウェットスーツ　1,050円／1日 ダイブコンピューター　1,050円／1日

器材をレンタルされる方は、視力、身長、体重、足のサイズをご入力ください

身長	cm
体重	kg
足のサイズ	cm

度付マスクを希望する場合はチェックを入れて、裸眼の視力をご入力ください

度付マスク	度付マスクを希望する
視力左
視力右

お弁当のご注文

ご希望の方には別途600円でお弁当のご用意をいたしますので、ご希望の有無をお選びください

お弁当のご注文	希望する　 希望しない

健康チェックをお願いいたします

健康チェックに関して

1. 下記のリストの中に現在、または過去を問わずあてはまるものがあればチェックして下さい。また、その他今までの病歴の中で重症だったもの、また必要だと思われる事項を備考欄にご入力ください。該当項目によっては、ご予約をお断りする場合や、医師（DAN JAPAN登録医）の診断書を提出して頂くことがあります。
2. お薬を服用されている方へ
   高圧下では薬の作用拡大と副作用出現などが憂慮され、危険がより高くなると考えられております。お薬によっては、ダイビング時の安全性・スクーバダイビングの可否判断について、医師の所見が必要となり、DAN JAPAN作成のスクーバダイバーのためのメディカルチェックを提出していただくことになります。

呼吸器系の病歴	喘息 小児喘息 気管支炎 肺結核 肺気胸 自然気胸 過呼吸症候群 その他呼吸器系の病歴 ※詳細は備考欄にご入力ください
循環器系の病歴	狭心症 高血圧 不整脈 心筋梗塞などの心疾患 脳卒中などの脳循環器障害 その他循環器系の病歴 ※詳細は備考欄にご入力ください
耳や鼻の病歴	副鼻腔炎 鼻炎 花粉症 その他耳や鼻の病歴 ※詳細は備考欄にご入力ください
その他の病歴	最近1年以内に手術、大きな怪我や病気の経験がある ※詳細は備考欄にご入力ください 糖尿病の既往がある 現在、定期的に薬を服用している ※「お薬を服用されている方へ」をご一読ください。また、服用されているお薬のお名前を備考欄にご入力ください。 てんかん症状の既往がある 減圧症を発症したことがある 妊娠中もしくは妊娠の可能性がある 現在、医師のもとに通院している 総入れ歯を使用している

健康チェックで 特に問題がない方は こちらをチェック	該当なし

備考欄 （気になることなどご入下さい）

ダイビング経験についてご入力ください　※ダイビング経験がない場合は、「なし」とご入力ください

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指導団体	（入力例：NAUI）
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器材レンタルについて

体験ダイビング、ダイビングスクール（Cカード取得コース）、シュノーケルにご参加される方は、器材レンタルも含まれてますので、「しない」にチェックをいれ、次の「健康チェックをお願いいたします」にお進みください。

器材レンタル	する（有料）　 しない

※当店では安全管理のため、全てのお客様に「ダイブコンピューター」の装備をお願いしております。お持ちでない方はレンタルして頂きますので、ご理解とご協力をお願い致します。

ダイブコンピューター	持っている　 持っていない
レンタル器材	フルセット（重器材、軽器材、ウェットスーツ）　3,780円／1日 重器材セット（BC、レギュレーター・ゲージ）　2,100円／1日 軽器材セット（マスク、スノーケル、フィン、ブーツ）　1,050円／1日 BC　1,050円／1日 レギュレーター・ゲージ　1,050円／1日 マスク　525円／1日 スノーケル　525円／1日 ブーツ　525円／1日 フィン　525円／1日 ウェットスーツ　1,050円／1日 ダイブコンピューター　1,050円／1日

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度付マスク	度付マスクを希望する
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「健康チェックに関して」をご確認のうえ、該当の有無をお選びください。また、該当する項目がございましたら、下記備考欄にご入力をお願いします。

健康チェック	該当あり　 該当なし
備考欄 該当項目、気になることなど ご入下さい

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※当店では安全管理のため、全てのお客様に「ダイブコンピューター」の装備をお願いしております。お持ちでない方はレンタルして頂きますので、ご理解とご協力をお願い致します。

ダイブコンピューター	持っている　 持っていない
レンタル器材	フルセット（重器材、軽器材、ウェットスーツ）　3,780円／1日 重器材セット（BC、レギュレーター・ゲージ）　2,100円／1日 軽器材セット（マスク、スノーケル、フィン、ブーツ）　1,050円／1日 BC　1,050円／1日 レギュレーター・ゲージ　1,050円／1日 マスク　525円／1日 スノーケル　525円／1日 ブーツ　525円／1日 フィン　525円／1日 ウェットスーツ　1,050円／1日 ダイブコンピューター　1,050円／1日

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「健康チェックに関して」をご確認のうえ、該当の有無をお選びください。また、該当する項目がございましたら、下記備考欄にご入力をお願いします。

健康チェック	該当あり　 該当なし
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レンタル器材	フルセット（重器材、軽器材、ウェットスーツ）　3,780円／1日 重器材セット（BC、レギュレーター・ゲージ）　2,100円／1日 軽器材セット（マスク、スノーケル、フィン、ブーツ）　1,050円／1日 BC　1,050円／1日 レギュレーター・ゲージ　1,050円／1日 マスク　525円／1日 スノーケル　525円／1日 ブーツ　525円／1日 フィン　525円／1日 ウェットスーツ　1,050円／1日 ダイブコンピューター　1,050円／1日

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